Fatores que causam dores nas costas

Recentemente devido a Copa do Mundo saiu artigo sobre a contusão de coluna do goleiro Julio César e alguns pacientes me perguntaram se era verdade que uma protusão discal não causava dores.


Infelizmente existe uma tendência histórica em se querer simplificar tudo e/ou generalizar , principalmente aquilo que nos parece complexo ou desconhecido.

Como em qualquer atividade ou matéria a generalização e a simplificação são extremamente perigosas. Nada é mais danoso que uma meia verdade na hora errada. Já diz um provérbio Ídiche: “Meia verdade é uma mentira inteira”. Por isso em qualquer assunto é muito importante a informação correta e completa.

Não é incomum se rotular todos os problemas de coluna como sendo ou” Bico de Papagaio “ ( Oteofitose ) ou Hérnia de Disco, quando na realidade a coluna é rica em estruturas ósseas, articulares e nervosas que podem ser lesadas e causarem fortes dores lombares.

O ser humano é em termos biomecânicas o ápice da evolução, sendo o único bípede que anda ereto e o único ser com a habilidade manual possível pelo movimento de oponência de polegar, mas isso tem seu preço.

Costumo dizer , para os aficionados em carro que somos uma Ferrari, fórmula 1, com toda tecnologia super moderna, projetados para fazer um determinado tipo de ação ( no nosso caso é pensar ), mas que por algum desvio muitas vezes somos colocados para executar tarefas e atividades para as quais não fomos projetados ( como trabalho braçal, esforço físico, posturas incorretas , etc. ) , algo como se colocar esta Ferrari fórmula 1 para funcionar como trator puxando arado ou como um táxi na grande São Paulo e isto tem seu custo em lesões e dor.

Assim sendo dependendo da protusão, se ela poderá ou não causar dor. Num atleta, que tem um acompanhamento físico constante e um treinamento especializado pode até ser verdade que não cause dor ( mas mesmo assim se usou uma proteção), mas num “peão de fábrica”, num ritmo de linha de montagem sem pausas e/ou preparação física é quase impossível que uma protusão permaneça por muito tempo assintomática.

Para conhecimento abaixo um resumo de algumas condições que podem causar dores na coluna.

OSTEOFITOSE ( BICO DE PAPAGAIO)

O osteofito é uma uma formação óssea anormal, muito frequente, que é produzida na proximidade das articulações vertebrais, podendo ter outras localizações. É conhecido popularmente como bico de papagaio

São formações parecidas com pequenos calombos ou saliências que pode ser sentida com o toque dos dedos. Estas formações surgem para absorver alguma sobrecarga nas articulações. Mais comum aparecerem na coluna, mas podem surgir em outros lugares do corpo e perto de articulação, como punho, dedos.

DISCO INTERVERTEBRAL

O disco intervertebral é uma estrutura colocada entre duas vértebras. O disco possui uma área central gelatinosa (núcleo pulposo) circundada por um anel fibroso, que mantém esse núcleo no seu interior.

O núcleo gelatinoso funciona como um amortecedor inteligente. Devido a fatores como seu envelhecimento (degeneração), o anel às vezes se rompe e permite a saída de parte do núcleo. Esse material gelatinoso pode comprimir a raiz nervosa e provoca os sintomas de uma hérnia (de disco).

PROTUSÃO DISCAL

Como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou como conseqüência de um trauma severo pode acontecer as alterações discais. Fazem com que o disco ou parte dele migre de seu local em direção ao canal medular ou nos espaços por onde saem as raízes nervosas, levando à compressão das raízes nervosas.

Para que se constitua em hérnia, a protrusão deve ir além da abertura natural do invólucro, cobertura, membrana, músculo ou osso; ou rompê-lo. Essa é a diferença entre protrusão discal e hérnia de disco. Na chamada protrusão discal, o disco não rompe o anel fibroso. Na hérnia discal ocorre ruptura do anel fibroso em volta do disco intervertebral, e projeção do disco além desse anel, saindo da cavidade que o contém, conforme mostrado na figura abaixo.

HÉRNIA DE DISCO

A hérnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como conseqüência de um trauma severo sobre a coluna. A hérnia de disco surge quando o núcleo do disco intervertebral migra de seu local, no centro do disco para a periferia, em direção ao canal medular ou nos espaços por onde saem as raízes nervosas, levando à compressão das raízes nervosas.

• Protrusas: quando a base de implantação sobre o disco de origem é mais larga que qualquer outro diâmetro.

• Extrusas: quando a base de implantação sobre o disco de origem é menor que algum dos seus outros diâmetros ou quando houver perda no contato do fragmento com o disco. ( geralmente traumáticas e agudas , progressão de uma hérnia protusa)

• Seqüestradas: quando um fragmento migra dentro do canal, para cima, para baixo ou para o interior do forâmen. ( progressão de uma extrusa)



Apresentam, como quadro clínico, dor lombar (lombalgia, lumbago) freqüentemente associada a dor em choque, formigamento, perda de sensibilidade ou força em um dos membros inferiores, raramente com acometimento do controle urinário e fecal e da potência sexual. O diagnóstico é feito atualmente pelo exame clínico neurológico, e confirmado pelos exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética de coluna lombar. Os níveis mais comumente afetados são L5/S1 e L4/L5.

O tratamento consiste em analgésicos, repouso relativo, reabilitação com fisioterapia e, em alguns casos, cirurgia. Dentre os tipos de cirurgia, enumeramos a laminectomia com retirada do disco herniado (discectomia) e a microdiscectomia (laminectomia de menor extensão com discectomia auxiliada por microscópio cirúrgico). As herniações mais laterais ou pelo forame intervertebral podem necessitar de foraminotomia associada ou acessos mais lateralizados com hemilaminectomia.

ABAULAMENTO DISCAL

O Abaulamento Discal é o resultado da degeneração dos discos intervertebrais da coluna. Pode ser causado por vários motivos, entre eles o processo natural de envelhecimento. Essa degeneração causa fissuras no núcleo pulposo (centro do disco) e no seu anel fibroso (o anel que circunda o disco), não conseguindo impedir que os mesmos se tornem achatados ( abaulados) escapem para fora do espaço intervertebral.

Normalmente o abaulamento por ser um processo normal é assintomático e não causa alteração no neuro forâmen, pois trata-se de uma migração uniforme, mas pequenos traumas, movimentos repetitivos e esforço físico em posturas anti ergonômicas podem fazer com que esta abaulamento venha obstruir o foramen neural causando sintomas e ate mesmo radiculopatias similares as que ocorrem numa hérnia discal



REDUÇÃO FORAMINAL

O neuroforamem é a abertura formada pela articulação de duas incisuras vertebrais. Através dele passam os nervos espinhais.

A coluna vertebral tem duas funções básicas.

A primeira serve como eixo de sustentação da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no sentido antero-posteiror (flexão e extensão) como no sentido lateral e rotacional. Para que esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na porção anterior e um deslocamento intervertebral mais amplo na região posterior, onde localizam-se as apófises articulares, apófises transversas e posteriores.

A segunda função da coluna vertebral está relacionada com a condução das estruturas nervosas através do canal vertebral e dos foramens intervertebrais. A estrutura medular nervosa como tal, estende-se desde C1 (primeira vértebra cervical) até L1 (primeira vértebra lombar). A partir desta, temos o filum terminal, que compõem-se do final da medula e estende-se com a cauda eqüina composta pelas raízes nervosas lombares e sacras.

As raízes nervosas são prolongamentos dos neurônios motores localizados na medula. O encontro da raiz sensitiva (aferente) e motora (eferente) constitui o gânglio nervoso ao nível do forâmen de conjugação.

O tamanho do foramen por onde passa a raiz nervosa varia conforme posição, patologia, carga de peso que a espinha suporta e postura. Os foramens podem ser fechados por mudanças degenerativas devido à artrite e podem também ter lesões que ocupem seu espaço como tumores, metástases e alterações do disco vertebral.

A artrose é um processo degenerativo de desgaste da cartilagem, que afeta sobre tudo as articulações que suportam peso ou as que fazem movimentos em excesso, como por exemplo as cadeiras, os joelhos ou os pés".

ARTROSE INTERFACETÁRIA

Esta doença vincula-se ao envelhecimento das articulações, ligado ao passar do tempo. Inicia-se, em geral, a partir dos 40 ou 45 anos. Porém, também pode aparecer de forma precoce como conseqüência de traumatismos ou problemas congênitos que afetem a articulação.

Em geral, o envelhecimento e a sobrecarga da articulação fazem com que a cartilagem se desgaste e perca agilidade e elasticidade. Os sintomas da artrose são a dor e a limitação da função articular. A limitação do movimento deve-se ao fator mecânico: as superfícies articulares, em vez de estarem acolchoadas pela cartilagem, tornam-se rugosas e atritam-se.

A medida que o osso se destrói, produz-se um processo reparador que consiste em formar um novo osso, porém com características diferentes do osso normal. É o que se conhece comumente nas vértebras como bico de papagaio, e que tecnicamente denominam-se osteofitos.

Além da idade, existem fatores que favorecem o aparecimento da artrose. Um dos mais importantes é o sobrepeso, porque produz uma sobrecarga nas articulações. Neste sentido é importante que a alimentação consista em uma dieta balanceada e sem excesso de gorduras, para evitar o sobrepeso. A obesidade sempre é acompanhada pela artrose.

Apófise Vertebral Posterior: as apófises posteriores da coluna vertebral são saliências ósseas de localização posterior formada como uma expansão da lâmina vertebral. Estão situadas na linha média posterior da coluna. Apófise Transversa ou Costiforme: localiza-se lateralmente em relação ao eixo vertebral e constitui uma expansão dos pedículos na sua face lateral. Exceção é feita na quinta vértebra lombar, cuja apófise transversa é uma extensão posterior do corpo vertebral.

Apófises Articulares: são saliências articuladas da porção pedicular que relacionam as vértebras entre si, constituem o apoio posterior intervertebral. O apoio anterior é realizado pela estrutura do disco intervertebral. As apófises articulares, relacionadas entre si nas vértebras adjacentes, formam a articulação interapofisária, cuja relação intervertebral dão origem ao forâmen de conjugação.

DOENÇA DEGENERATIVA DISCAL



Estas lesões iniciam-se nas articulações e secundariamente afetam os ossos. Tanto as articulações disco-vertebrais quanto as interapofisárias apresentam degeneração e não se sabe porque algumas pessoas têm degeneração maior do disco enquanto outros têm degeneração maior de interapofisárias.

A degeneração do disco começa com uma alteração em sua composição, onde as fibras de colágeno, que retêm mais água e por isto são mais elásticas, são progressivamente substituídas pelas menos hidrofílicas, o que reduz a capacidade de amortecedor do disco. Uma teoria é de que a progressiva deposição de cálcio nos platôs cartilaginosos diminui o fluxo de água e nutrientes para o disco (embebição) e isto desencadeia a degeneração.

Com a degeneração, o disco perda altura e apresenta abaulamento difuso, ultrapassando os limites dos corpos vertebrais adjacentes.



DISCOPATIA DOLOROSA

Embora seja a mais comentada e temida, a hérnia não é a única patologia do dsico intervertebral Devido a sua função amortecedora, o disco é uma estrutura naturalmente sujeita a desgaste, chamado de degeneração discal A degeneração do disco não é necessariamente uma doença, de fato, é um acontecimento normal, que faz parte do processo de envelhecimento. Todas as pessoas de 50 anos ou mais, mesmo as que nunca tiveram nenhum problema nas costas, apresentam sinais de degeneração discal. Porém, em um número grande de casos ocorre uma degeneração sintomática, ou seja, a degeneração discal provoca dor e outros sintomas.

Diferente da hérnia, na discopatia dolorosa não precisa haver ruptura do disco, sendo mais comum a perda da capacidade de amortecimento pela redução na altura e pelo endurecimento das estruturas discais. Por isso, o sintoma mais comum é a dor na região lombar, de caráter incomodativo, mas que pode evoluir com crises de dor bastante intensa e, geralmente, durando bastante tempo.

O diagnóstico e tratamento das discopatias dolorosas é motivo de controvérsia, pois muitas vezes tratamento medicamentoso e a fisioterapia habitualmente usada para problemas de coluna quase não tem resultado.



ESTENOSE ESPINHAL

A coluna é uma estrutura móvel, bastante sujeita a traumatismos e a degeneração, que é o processo de desgaste gradual que acompanha o envelhecimento, mas pode ser acelerado em alguns indivíduos. As estruturas da coluna mais vulneráveis à degeneração são os discos e as articulações facetarias

Mesmo no processo de envelhecimento normal, os discos tendem a reduzir-se até o colapso, as articulações ficam aumentadas pelo processo de artrose e os ligamentos engrossam, perdendo sua elasticidade e seu poder de estabilizar a coluna. Passa a existir uma hipertrofia (aumento) das estruturas articulares e, ocasionalmente, algum desalinhamento entre as vértebras ( espondilolistese degenerativa ) Todas essas alterações levam a uma redução gradual do espaço disponível para os elementos nervosos, o que se chama estenose espinhal.

Embora seja parte do processo de envelhecimento normal, muitas vezes essa estenose provoca sintomas de compressão dos nervos, como dores nas pernas, diminuição da sensibilidade e dificuldade para caminhar. A maioria dos casos podem ser tratados clinicamente, mas algumas vezes pode ser necessário um bloqueio epidural ou mesmo uma cirurgia de descompressão ou artrodese da coluna

ESPONDILOLISTESE DEGENERATIVA

É uma deformidade em que uma vértebra desliza sobre outra, provocando um desalinhamento da coluna. Isso ocorre devido a um desgaste das articulações responsáveis pela sustentação. Este deslizamento ocorre de forma muito lenta, e muitas vezes está estacionado, não é progressivo.

É muito raro que as espondilolisteses degenerativas cheguem a se manifestar por deformidades físicas visíveis, pois o deslizamento das vértebras costuma ser pequeno. Os sintomas mais comuns são a lombalgia crônica e a chamada dor ciática

O tratamento inicial visa o controle da dor, consistindo de medicação, exercícios e fisioterapia. Os bloqueios para tratamento de dor também podem ser utilizados. A cirurgia se reserva para os casos mais graves e para aqueles em que os outros tratamentos não funcionaram. Na cirurgia, os nervos que estão apertados devem ser liberados e a vértebra que apresenta instabilidade deve ser fixada. A fixação costuma ser feita com a colocação de implantes metálicos de titânio (parafusos), para se fazer uma artrodese de de coluna. Na maioria dos casos não é necessário trazer a vértebra de volta para o lugar, apenas fixá-la de modo a impedir que siga se movendo.



ESPONDILOLISTESE ÍSTMICA

É uma deformidade em que uma vértebra desliza sobre outra, provocando um desalinhamento da coluna. Isso ocorre devido a alguns tipos de defeitos na parte posterior da vértebra, sendo o mais comum a espondilólise, uma fissura nas juntas que sustentam o alinhamento espinhal. Este deslizamento ocorre de forma muito lenta, e muitas vezes está estacionado, não é progressivo.



Diferente da espondilolistese degenerativa, esta patologia pode ocorrer em jovens e crianças, devendo sempre ser pesquisada em crianças que se queixam de dores nas costas.

As deformidades físicas visíveis podem acontecer, mas apenas nos casos mais graves, em que o deslizamento é muito grande. Os sintomas mais comuns costumam ser lombalgia crônica e dor ciática

O tratamento inicial visa o controle da dor, consistindo de medicação, exercícios e fisioterapia. Como em todas as deformidades, a única maneira do problema ser corrigido é a cirurgia, que se reserva para os casos mais graves, e para aqueles em que os outros tratamentos não funcionaram. A técnica é a mesma da espondilistese degenerativa.

OSTEOPOROSE

A osteoporose é um transtorno metabólico caracterizado pela diminuição da densidade óssea, o que aumenta a fragilidade do osso, deixando-o incapaz de resistir aos impactos que sofre no dia a dia. Isso pode fazer com que ocorram fraturas aos mínimos traumas, com conseqüências como as lesões de nervos, deformidades e dor acentuada.

Com o aumento na expectativa de vida, a osteoporose vem sendo cada vez mais comum, pois é uma patologia da terceira idade, especialmente das mulheres após a menopausa.

As fraturas de coluna estão entre as lesões mais comuns provocadas pela osteoporose. Geralmente estas fraturas podem ser tratadas com remédios para a dor, imobilização, fisioterapia e uso de coletes. A necessidade de tratamento cirúrgico está restrita às situações muito graves, em que há lesão neurológica ou dor intratável pelos meios comuns, o que acontece em apenas 0,2% dos casos.

Dicas:

 A falta de exercício piora a osteoporose. As caminhadas e exercícios, até mesmo a musculação, devem fazer parte do tratamento!

 Não basta tomar cálcio. Para que o cálcio fique no osso são necessárias outras substâncias, como os bifosfonados e a vitamina D.

 A exposição ao sol é muito importante, pois aumenta os níveis de vitamina D.

 Cálcio em excesso pode trazer problemas - fale com seu médico antes de tomar!

 O exame para detectar osteoporose é a densitometria óssea



ESCOLIOSE

Escoliose é uma deformidade em que existe uma curvatura lateral da coluna, fazendo com que o corpo fique assimétrico. A escoliose pode ter várias causas, mas o mais comum são as escolioses ditas 'idiopáticas', sem causa definida, que se manifestam ainda na puberdade e adolescência.

O tratamento depende de cada caso: quando o desvio é pequeno, costuma-se indicar exercícios posturais, nos desvios maiores pode ser necessário o uso de coletes, ou mesmo cirurgia corretiva.

A escoliose com curva acentuada é uma deformidade anatômica, a única maneira de corrigi-la é por cirurgia, os exercícios visam o controle da dor e a manutenção do quadro nos casos em que a deformidade é pequena.

Existem vários tipos de cirurgias para escoliose, com abordagens diferentes, mas, basicamente, a cirurgia consiste em colocar hastes metálicas que restituem o alinhamento e fixam a coluna, reduzindo a deformidade. Como em todas as cirurgias, o resultado varia a cada caso, e quanto mais grave o caso mais difícil o resultado ideal.

Em alguns casos há normalização do alinhamento da coluna, na maioria dos casos há melhora, que via de regra é grande, mas sem correção completa.



CIFOSE

Cifose é um aumento na curvatura da coluna torácica, fazendo com que o tronco fique curvado para frente e que apareça uma corcunda nas costas do paciente. A cifose pode ser devida a problemas de postura, mas também pode ser uma deformidade primária da coluna. A causa mais comum da cifose grave é a Doença de Scheuermann, uma enfermidade onde os discos e as vértebras perdem altura. Geralmente estas deformidades manifestam-se ainda na puberdade.

O tratamento depende de cada caso: quando a curvatura é pequena e não progressiva costuma-se indicar exercícios posturais, nos graus maiores pode ser necessário o uso de coletes, ou mesmo cirurgia corretiva. A cifose grave é uma deformidade anatômica, que só pode ser corrigida por cirurgia. Os exercícios visam o controle da dor e a manutenção do quadro nos casos em que a deformidade é pequena ou moderada.

O tratamento cirúrgico pode ser feito por vários tipos de abordagens diferentes, mas, basicamente, a cirurgia consiste em colocar hastes metálicas que restituem o alinhamento e fixam a coluna, reduzindo a deformidade. Como em todas as cirurgias, o resultado varia a cada caso, e quanto mais grave o caso mais difícil o resultado ideal. Em alguns casos há normalização do alinhamento da coluna, na maioria dos casos há melhora, que via de regra é grande, mas sem correção completa

NÒDULOS DE SCHMORL



Os nódulos de Schmorl representam migrações do tecido do disco intervertebral para o interior do corpo vertebral. Tanto so nódulos de Schmorl como a doença degenerativa do disco são comuns na coluna humana após determinada idade. Nem sempre causam sintomas álgicos

ARTROSE DE PLATÔ VERTEBRAL

São as alterações degenerativas que ocorrem entre a articulação do platô vertebral e o disco intervertebral, com destruição subcondral da cartilagem que reveste os paltôs vertebrais superiores e inferiores. Podem se tornar dolorosas como toda artrose